Эндокардит после операции на сердце

Симптомы и лечение эндокардита

Эндокардит, симптомы которого часто путают с признаками простуды, это воспаление во внутренней оболочке сердца, вызванное различными факторами: грибковыми поражениями, инфекциями, сепсисом, диффузными поражениями соединительной ткани, отравлениями.

Оглавление:

По происхождению различают:

Причины появления

Инфекционный эндокардит появляется в результате занесения стафилококковой или стрептококковой инфекции, также кишечной или синегнойной палочки либо других патогенных микроорганизмов. В редких случаях эндокардит развивается на фоне врожденных или приобретенных пороков сердца либо после операций на клапане сердца.

Ревматический эндокардит появляется как осложнение после ревматизма сердца. Помимо этого, в зоне риска находятся люди, уже перенесшие эту болезнь, больные СПИДом, страдающие гипертрофической кардиомиопатией, находящиеся на гемодиализе, принимающие наркотики.

Эндокардит: симптомы

После того как произошло заражение при инфекционном типе заболевания, симптомы начинают проявляться по истечении двух недель. Заболевание начинается с таких же симптомов, что и грипп: незначительно повышается температура, чувствуется слабость. Если же инфекция попала в организм в значительном количестве, то признаки ярко выражены: высокая температура, лихорадочное состояние, снижение массы тела, в ночное время сильное потоотделение, одышка, устойчивый кашель, боли в суставах, под ногтями могут появиться кровоподтеки, на коже образуются петехии (это красные или пурпурные пятна). Могут наблюдаться поясничные боли с обеих сторон. Кожные покровы бледнеют, появляются сосудистые звездочки.

Эндокардит может наносить значительный вред сердечной мышце. При повреждении сердечных клапанов появляются симптомы порока сердца. При воспалении сердечной мышцы появляются сердечная недостаточность, плохая проводимость, аритмия. При воспалении сосудов появляются такие побочные реакции, как тромбоз, инфаркт селезенки или печени, аневризмы, кожные синяки. Могут также наблюдаться увеличение печени и селезенки, желтушность кожных покровов.

Инфекционный эндокардит считается заболеванием внутрибольничного заражения. То есть можно заразиться им именно в больнице, при антисанитарном уходе, когда меняют внутривенные катетеры. Подвержены заболеванию люди после 50 лет и инъекционные наркоманы. Инфекционный эндокардит наблюдается намного чаще, чем другие виды.

При ревматическом эндокардите развиваются общее недомогание, повышение температуры, озноб, сердечные боли, одышка, сердцебиение даже при незначительной нагрузке, смещение границ сердца, деятельность сердечной мышцы при этом резко повышена. При прослушивании присутствуют шумы в сердце. Эритроцитное оседание ускорено. Общая картина в анализах неблагоприятная, снижаются гемоглобин и лейкоциты, СОЭ снижена. Эндокардит может давать осложнения в виде порока сердца, разрыва клапанов, нарушения функции почек.

Септический эндокардит — это наиболее опасный вид заболевания. Часто септический эндокардит заносится при операциях на сердце, замене сердечного клапана, катетеризации сердечных камер, протезировании. Но, как показывает практика, такое встречается очень редко. После занесения инфекции заболевание развивается от 14 дней до 1 месяца. Возбудители — внутрибольничные штаммы. Часто это стафилококки, синегнойная палочка или грибок. При сдаче крови на анализ иногда возбудитель не выявляется, это связано с его миграцией по крови. Поэтому сдача анализов должна производиться несколько раз.

Болезнь начинается с высокой температуры (до 40° С) с ознобом, в то время когда температура снижается, наступает сильное потоотделение. При этом болит сердце, наблюдается усталость, аппетит снижается, появляется одышка.

На коже могут появиться красные высыпания, при этом покровы бледные. Сердце увеличено в объеме, пульс учащен. Могут быть увеличены печень и селезенка. Симптомы детского эндокардита сходны с признаками взрослого. Часто наблюдаются озноб, ломота в теле, боли в суставах, ночное потоотделение. Детский эндокардит может быстро переходить к генерализованному процессу.

Следует отметить, что необходимо посетить несколько специалистов с таким диагнозом:

  1. Бактериолога, если был выявлен редкий вид возбудителя (для дальнейшего исследования).
  2. Кардиохирурга, если имеются показания к оперативному вмешательству.
  3. Невролога, если есть осложнения из этой группы.
  4. Нефролога (при осложнениях в виде быстропрогрессирующего гломерулонефрита, почечной недостаточности, нефротическом синдроме).
  5. Окулиста (часто болезнь может дать осложнения на глаза).
  6. Стоматолога.

Лечение патологии

Диагностируется заболевание методом ЭКГ: так можно определить поражение клапанов, локализацию бактериальных колоний. Если эндокардит инфекционной природы, то делается посев крови на определение возбудителя и его чувствительность к определенному антибиотику.

  1. Следует установить режим дня, то есть время бодрствования, сна, питания и т. д.
  2. Диета.
  3. Прием антибиотиков.
  4. Управляемая гипокоагуляция.
  5. Прием иммуномодуляторов.
  6. Ингибирование протеолитических ферментов и кининов.
  7. Терапия, направленная на устранение интоксикации организма.
  8. Глюкокортикоиды.
  9. Устранение симптомов.
  10. Оперативное лечение.

Если вовремя начать лечение, то можно добиться стойкой ремиссии, которая может продлиться до 3-5 лет. Но человек, перенесший эндокардит, считается нетрудоспособным.

При рецидивах септической формы могут поражаться сердечные клапаны, развивается сердечная недостаточность, в случае развития почечной недостаточности возможен летальный исход.

Для профилактики рецидивов заболевания можно применять рецепты народной медицины, в случае же развития болезни такие методы подойдут в виде поддерживающей терапии. Применяют такие травы, как чистотел, зверобой, цветки бузины, листья розмарина. Также при сердечной недостаточности рекомендуется готовить лекарственные смеси из меда, чеснока, лимона.

Профилактика заболевания

Следует не запускать и своевременно лечить хронические инфекционные заболевания. После любых вмешательств в организм (стоматологические, хирургические, эндоскопические и другие) следует проводить профилактику антибиотиками.

Обычно после любой операции в стационаре назначают курс антибиотиков. При стоматологических процедурах не всегда врач назначает последующее лечение, хотя даже после удаления зуба следует пропить амоксициллин.

Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт.

Источник: http://proserdce.ru/drugoe/endokardit-simptomy.html

Эндокардит (инфекционный)

Эндокардит – воспаление соединительнотканной (внутренней) оболочки сердца, выстилающей его полости и клапаны, чаще инфекционного характера. Проявляется высокой температурой тела, слабостью, ознобом, одышкой, кашлем, болью в грудной клетке, утолщением ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек». Нередко приводит к поражению клапанов сердца (чаще аортального или митрального), развитию пороков сердца и сердечной недостаточности. Возможны рецидивы, летальность при эндокардитах достигает 30%.

Эндокардит (инфекционный)

Эндокардит – воспаление соединительнотканной (внутренней) оболочки сердца, выстилающей его полости и клапаны, чаще инфекционного характера. Проявляется высокой температурой тела, слабостью, ознобом, одышкой, кашлем, болью в грудной клетке, утолщением ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек». Нередко приводит к поражению клапанов сердца (чаще аортального или митрального), развитию пороков сердца и сердечной недостаточности. Возможны рецидивы, летальность при эндокардитах достигает 30%.

Инфекционный эндокардит возникает при наличии следующих условий: транзиторной бактериемии, повреждения эндокарда и эндотелия сосудов, изменения гемостаза и гемодинамики, нарушения иммунитета. Бактериемия может развиваться при имеющихся очагах хронической инфекции или проведении инвазивных медицинских манипуляций.

Ведущая роль в развитии подострого инфекционного эндокардита принадлежит зеленящему стрептококку, в острых случаях (например, после операций на открытом сердце) – золотистому стафилококку, реже энтерококку, пневмококку, кишечной палочке. За последние годы изменился состав инфекционных возбудителей эндокардита: возросло число первичных эндокардитов острого течения, имеющих стафилококковую природу. При бактериемии золотистым стафилококком инфекционный эндокардит развивается почти в 100% случаев.

Эндокардиты, вызванные грамотрицательными и анаэробными микроорганизмами и грибковой инфекцией, имеют тяжелое течение и плохо поддаются антибактериальной терапии. Грибковые эндокардиты возникают чаще при длительном лечении антибиотиками в послеоперационном периоде, при долго стоящих венозных катетерах.

Адгезии (прилипанию) микроорганизмов к эндокарду способствуют определенные общие и местные факторы. В число общих факторов входят выраженные нарушения иммунитета, наблюдающиеся у пациентов при иммунносупрессивном лечении, у алкоголиков, наркоманов, людей пожилого возраста. К местным относятся врожденные и приобретенные анатомические повреждения клапанов сердца, внутрисердечные гемодинамические нарушения, возникающие при пороках сердца.

Большинство подострых инфекционных эндокардитов развивается при врожденных пороках сердца или при ревматических поражениях сердечных клапанов. Гемодинамические нарушения, вызванные пороками сердца, способствуют микротравме клапанов (преимущественно митрального и аортального), изменению эндокарда. На клапанах сердца развиваются характерные язвенно-бородавчатые изменения, имеющие вид цветной капусты (полипозные наложения тромботических масс на поверхности язв). Микробные колонии способствуют быстрому разрушению клапанов, может происходить их склерозирование, деформация и разрыв. Поврежденный клапан не может функционировать нормально — развивается сердечная недостаточность, которая очень быстро прогрессирует. Отмечается иммунное поражение эндотелия мелких сосудов кожи и слизистых, приводящее к развитию васкулитов (тромбоваскулитов, геморрагического капилляротоксикоза). Характерно нарушение проницаемости стенок кровеносных сосудов и появление мелких кровоизлияний. Нередко отмечаются поражения более крупных артерий: коронарных и почечных. Часто инфекция развивается на протезированном клапане, в этом случае возбудителем чаще всего бывает стрептококк.

Развитию инфекционного эндокардита способствуют факторы, ослабляющие иммунологическую реактивность организма. Заболеваемость инфекционным эндокардитом постоянно растет во всем мире. К группе риска относятся люди, имеющие атеросклеротические, травматические и ревматические повреждения сердечных клапанов. Высокий риск заболевания инфекционным эндокардитом имеют пациенты с дефектом межжелудочковой перегородки, коарктацией аорты. В настоящее время увеличилось число больных с протезами клапанов (механическими или биологическими), искусственными водителями ритма (электрокардиостимуляторами). Количество случаев инфекционного эндокардита увеличивается по причине применения длительных и частых внутривенных вливаний. Часто инфекционным эндокардитом болеют наркоманы.

Классификация инфекционных эндокардитов

По происхождению различают первичный и вторичный инфекционный эндокардит. Первичный обычно возникает при септических состояниях различной этиологии на фоне неизмененных клапанов сердца. Вторичный — развивается на фоне уже имеющейся патологии сосудов или клапанов при врожденных пороках, заболевании ревматизмом, сифилисом, после операции по протезированию клапанов или комиссуротомии.

По клиническому течению выделяют следующие формы инфекционного эндокардита:

  • острая — длительность до 2 месяцев, развивается как осложнение острого септического состояния, тяжелых травм или медицинских манипуляций на сосудах, полостях сердца: нозокомиальный (внутрибольничный) ангиогенный (катетерный) сепсис. Характеризуется высокопатогенным возбудителем, выраженными септическими симптомами.
  • подострая – длительность более 2 месяцев, развивается при недостаточном лечении острого инфекционного эндокардита или основного заболевания.
  • затяжная.

У наркоманов клиническими особенностями инфекционного эндокардита являются молодой возраст, стремительное прогрессирование правожелудочковой недостаточности и общей интоксикации, инфильтративное и деструктивное поражение легких.

У пожилых пациентов инфекционный эндокардит обусловлен хроническими заболеваниями органов пищеварения, наличием хронических инфекционных очагов, поражением сердечных клапанов. Различают активный и неактивный (заживленный) инфекционный эндокардит. По степени поражения эндокардит протекает с ограниченным поражением створок сердечных клапанов или с поражением, выходящим за пределы клапана.

Выделяют следующие формы течения инфекционного эндокардита:

  • инфекционно-токсическая — характерна транзиторная бактериемия, адгезия возбудителя на измененный эндокард, образование микробных вегетаций;
  • инфекционно-аллергическая или иммунно-воспалительная — характерны клинические признаки поражения внутренних органов: миокардита, гепатита, нефрита, спленомегалии;
  • дистрофическая – развивается при прогрессировании септического процесса и сердечной недостаточности. Характерно развитие тяжелых и необратимых поражений внутренних органов, в частности — токсическая дегенерация миокарда с многочисленными некрозами. Поражение миокарда возникает в 92 % случаев затяжного инфекционного эндокардита.

Симптомы инфекционного эндокардита

Течение инфекционного эндокардита может зависеть от срока давности заболевания, возраста пациента, типа возбудителя, а также от ранее проводимой антибактериальной терапии. В случаях высокопатогенного возбудителя (золотистый стафилококк, грамотрицательная микрофлора) обычно наблюдается острая форма инфекционного эндокардита и раннее развитие полиорганной недостаточности, в связи с чем клиническая картина характеризуется полиморфизмом.

Клинические проявления инфекционного эндокардита в основном обусловлены бактериемией и токсинемией. У больных появляются жалобы на общую слабость, одышку, утомляемость, отсутствие аппетита, потерю массы тела. Характерным для инфекционного эндокардита симптомом является лихорадка – подъем температуры от субфебрильной до гектической (изнуряющей), с ознобами и обильным потоотделением (иногда, проливными потами). Развивается анемия, проявляющаяся бледностью кожи и слизистых оболочек, иногда приобретающих «землистый», желтовато – серый цвет. Наблюдаются небольшие кровоизлияния (петехии) на коже, слизистой оболочке полости рта, неба, на конъюнктиве глаз и складках век, в основании ногтевого ложа, в области ключиц, возникающие из-за хрупкости кровеносных сосудов. Поражение капилляров обнаруживается при мягкой травме кожи (симптом щипка). Пальцы приобретают форму барабанных палочек, а ногти — часовых стекол.

У большинства пациентов с инфекционным эндокардитом выявляется поражение сердечной мышцы (миокардит), функциональные шумы, связанные с анемией и повреждением клапанов. При поражении створок митрального и аортального клапанов развиваются признаки их недостаточности. Иногда наблюдается стенокардия, изредка отмечается шум трения перикарда. Приобретенные пороки клапанов и поражение миокарда приводят к сердечной недостаточности.

При подострой форме инфекционного эндокардита возникают эмболии сосудов мозга, почек, селезенки оторвавшимися со створок сердечных клапанов тромботическими наложениями, сопровождающиеся образованием инфарктов в пораженных органах. Обнаруживаются гепато- и спленомегалия, со стороны почек — развитие диффузного и экстракапиллярного гломерулонефрита, реже — очагового нефрита, возможны артралгии и полиартрит.

Осложнения инфекционного эндокардита

Осложнениями инфекционного эндокардита с летальным исходом являются септический шок, эмболии в головной мозг, сердце, респираторный дистресс-синдром, острая сердечная недостаточность, полиорганная недостаточность.

При инфекционном эндокардите часто наблюдаются осложнения со стороны внутренних органов: почек (нефротический синдром, инфаркт, почечная недостаточность, диффузный гломерулонефрит), сердца (пороки клапанов сердца, миокардит, перикардит), легких (инфаркт, пневмония, легочная гипертензия, абсцесс), печени (абсцесс, гепатит, цирроз); селезенки (инфаркт, абсцесс, спленомегалия, разрыв), нервной системы (инсульт, гемиплегия, менингоэнцефалит, менингит, абсцесс головного мозга), сосудов (аневризмы, геморрагический васкулит, тромбозы, тромбоэмболии, тромбофлебит).

Диагностика инфекционного эндокардита

При сборе анамнеза у пациента выясняют наличие хронических инфекций и перенесенных медицинских вмешательств. Окончательный диагноз инфекционного эндокардита подтверждается данными инструментальных и лабораторных исследований. В клиническом анализе крови выявляется большой лейкоцитоз и резкое повышение СОЭ. Важной диагностической ценностью обладает многократный бакпосев крови для выявления возбудителя инфекции. Забор крови для бактериологического посева рекомендуется производить на высоте лихорадки.

Данные биохимического анализа крови могут варьировать в широких пределах при той или иной органной патологии. При инфекционном эндокардите отмечаются изменения в белковом спектре крови: (нарастают α-1 и α-2-глобулины, позднее – γ-глобулины), в иммунном статусе (увеличивается ЦИК, иммуноглобулин М, снижается общая гемолитическая активность комплемента, нарастает уровень противотканевых антител).

Ценным инструментальным исследованием при инфекционном эндокардите является ЭхоКГ, позволяющее обнаружить вегетации (размером более 5 мм) на клапанах сердца, что является прямым признаком инфекционного эндокардита. Более точную диагностику проводят при помощи МРТ и МСКТ сердца.

Лечение инфекционного эндокардита

При инфекционном эндокардите лечение обязательно стационарное, до улучшения общего состояния пациента назначается постельный режим, диета. Главная роль в лечении инфекционных эндокардитов отводится медикаментозной терапии, главным образом, антибактериальной, которую начинают сразу после бакпосева крови. Выбор антибиотика определяется чувствительностью к нему возбудителя, предпочтительнее назначение антибиотиков широкого спектра действия.

В терапии инфекционного эндокардита хороший эффект оказывают антибиотики пенициллинового ряда в комбинации с аминогликозидами. Трудно поддается лечению грибковый эндокардит, поэтому назначается препарат амфотерицин В в течение длительного времени (несколько недель или месяцев). Также используют другие средства с антимикробными свойствами (диоксидин, антистафилококковый глобулин и др.) и немедикаментозные методы лечения – плазмаферез, аутотрансфузию ультрафиолетом облученной крови.

При сопутствующих заболеваниях (миокардите, полиартрите, нефрите) к лечению добавляются негормональные противовоспалительные средства: диклофенак, индометацин. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения показано хирургическое вмешательство. Проводится протезирование клапанов сердца с иссечением поврежденных участков (после стихания остроты процесса). Оперативные вмешательства должны проводиться кардиохирургом исключительно по показаниям и сопровождаться приемом антибиотиков.

Прогноз при инфекционном эндокардите

Инфекционный эндокардит — одно из наиболее тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний. Прогноз при инфекционном эндокардите зависит от множества факторов: имеющихся поражений клапанов, своевременности и адекватности терапии и др. Острая форма инфекционного эндокардита без лечения заканчивается смертельным исходом через 1 – 1,5 месяца, подострая форма — через 4–6 месяцев. При адекватной антибактериальной терапии летальность составляет 30%, при инфицировании протезированных клапанов — 50%. У пожилых пациентов инфекционный эндокардит протекает более вяло, часто сразу не диагностируется и имеет худший прогноз. У 10-15% больных отмечается переход болезни в хроническую форму с рецидивами обострения.

Профилактика инфекционного эндокардита

За лицами с повышенным риском развития инфекционного эндокардита устанавливается необходимое наблюдение и контроль. Это касается, прежде всего, пациентов с протезированными клапанами сердца, врожденными или приобретенными пороками сердца, патологией сосудов, с инфекционным эндокардитом в анамнезе, имеющих очаги хронической инфекции (кариес, хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит).

Развитие бактериемии может сопровождать различные медицинские манипуляции: оперативные вмешательства, урологические и гинекологические инструментальные обследования, эндоскопические процедуры, удаление зубов и др. С профилактической целью при этих вмешательствах назначают курс антибиотикотерапии. Необходимо также избегать переохлаждения, вирусных и бактериальных инфекций (гриппа, ангины). Необходимо проведение санации очагов хронической инфекции не реже 1 раза вмесяцев.

Эндокардит (инфекционный) — лечение в Москве

Cправочник болезней

Болезни сердца и сосудов

Последние новости

  • © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/endocarditis

Способы профилактики эндокардита

Воспаление во внутреннем слое оболочки сердечной стенки (эндокарда) называется эндокардитом. Зачастую нарушения развиваются под воздействием других заболеваний бактериального характера.

Наличие бактерий в крови называется бактериемией. Этот фактор является основной причиной эндокардита.

Также провоцируют болезнь манипуляции, нарушающие целостность тканевого барьера. Это могут быть различные хирургические вмешательства, внутривенные инъекции, стоматологические операции и т. д. Врожденные патологии увеличивают риск развития заболевания.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

Бактерии-возбудители

Эндокардит бывает вторичным и инфекционным. Последняя разновидность встречается чаще всего. Болезнь представляет собой поражение сердечных клапанов или клеток эндокарда, вызванное бактериями.

В большинстве случаев инфекционную форму эндокардита провоцирует зеленящий стрептококк. Попав в большой круг кровообращения, микробы начинают колонизироваться, вызывая опасные для жизни заболевания, в том числе эндокардит.

Есть шесть разновидностей данных микроорганизмов:

  • Streptococcus anginosus;
  • Streptococcus mitis;
  • Streptococcus sanguis;
  • Streptococcus mutans;
  • Streptococcus salivaris;
  • Streptococcus vestibularis.

Распространенность зеленящих стрептококков в макроорганизме

На самом деле существует гораздо больше видов стрептококка, но именно эта шестерка относится к возбудителям эндокардита.

Перечисленные микроорганизмы селятся в ротовой полости, а Streptococcus anginosus также может обитать во влагалище и кишечнике. Эта бактерия способна вызывать гниение в организме и поражения суставов. Другие виды зеленящего стрептококка провоцируют эндокардит и кариес.

У многих больных воспаление начинается на фоне сердечных патологий. Профилактические меры при пороке сердца недопустимы. Профилактику антибактериальными препаратами назначают в случае средней и высокой вероятности развития заболевания.

Патогенез

На возникновение и течение инфекционного эндокардита влияет специфика движения крови по сосудам.

Попав в кровоток, микробы циркулируют вместе с кровью и способны прикрепляться к внутреннему слою клеток, устилающих капилляры и сосуды (эндотелию). Для этого они выбирают места с пониженным периферическим давлением или с функционирующим артериальным протоком. Нарушенная поверхность эндотелия становится очагом размножения бактерий.

Зачастую начинается эндокардит из-за транзиторной бактериемии, когда наблюдается кратковременная циркуляция патогенных микроорганизмов без очагов инфекции. Этот процесс становится причиной стоматологических процедур по удалению зуба, когда больное место опрыскивают водой или сразу после экстракции пациент ест.

Риск появления бактерий увеличивается, если имеют место инфекционные поражения ротовой полости.

Бактериальным эндокардитом в большинстве случаев страдают люди с сердечными заболеваниями. Но микроорганизмы с высокой степенью патогенности способны заражать и здоровых людей.

Группы риска

Выделяют три группы, в которые входят болезни и состояния человека, вызывающие определенный риск развития эндокардита. Людям, попавшим под первые две категории, показана профилактика заболевания. При низкой вероятности заражения она нежелательна.

  • протезы в сердечных клапанах;
  • диагностирование бактериального эндокардита;
  • врожденные аномалии сердца, сопровождающиеся увеличением количества восстановленного гемоглобина.
  • другие сердечные заболевания;
  • нарушения функций клапанов;
  • утолщение желудочков;
  • выпадение двустворчатого клапана с возвратом крови.
  • выпадение двустворчатого клапана без возврата крови;
  • операции на предсердной перегородке;
  • шумы в сердце;
  • коронарное шунтирование;
  • синдром Кавасаки с сохраненными функциями клапанов;
  • воспаление соединительной ткани с сохраненными функциями клапанов;
  • стоматологические операции.

Медики полностью не подтверждают связь между манипуляциями в ротовой полости и эндокардитом. Однако существует неопровержимая теория, согласно которой стоматологические операции, затрагивающие кровоток, могут провоцировать недуг.

Применение антибиотиков

Использование антибактериальных средств допустимо только после полного обследования факторов риска и особенностей стоматологических манипуляций.

В начале 70-х годов было создано руководство по профилактике инфекционного эндокардита, согласно которому целесообразно принимать эритромицин или пенициллин за сутки до стоматологического вмешательства и еще два дня после этого.

За последние десятилетия широкого употребления антибиотиков многие штаммы стрептококка выработали иммунитет к антибактериальным препаратам. Исходя из этого, рекомендации к предотвращению болезни были изменены и дополнены.

Для того чтобы транзиторная бактериемия переросла в инфекционный эндокардит, достаточно пятнадцати минут. Поэтому из рекомендаций к профилактике недуга убрали препараты с кратким сроком полувыведения.

Суть профилактических мер заключается в создании должной концентрации действующего вещества в плазме. Для этого достаточно принять одну дозу медикамента за нужное время до стоматологических манипуляций.

Методы диагностики разных видов эндокардита ищите в этой статье.

Во время приема, особенно перед экстракцией, врач должен выполнить санацию ротовой полости, чтобы устранить очаги инфекции. Когда ткани заражены или состояние больного ухудшилось, назначают дополнительное антибактериальное лечение.

В большинстве случаев взрослым прописывают Амоксициллин, детям – Ампициллин в соответствующей дозировке. Принимают лекарство за час до стоматологического вмешательства.

Профилактика эндокардита

Антибактериальная профилактика эндокардита в стоматологии имеет исключительную актуальность. В конце 90-х годов были созданы новые рекомендации по предотвращению этого заболевания. Они позволяют учитывать состояние сердечно-сосудистой системы больного и характер стоматологических манипуляций, разъясняют порядок профилактики.

Однако окончательное решение о целесообразности профилактических мер должен принимать лечащий врач, так как все клинические ситуации невозможно рассмотреть в одном документе. Способы предотвращения болезни зависят от результатов анализов, состояния больного и данных, предоставленных стоматологом и терапевтом.

При стоматологических процедурах

  • удаление одного или нескольких зубов;
  • манипуляции пародонтологического характера (например, очищение зубодесневых карманов, обработка корня и другие);
  • внедрение имплантата;
  • восстановление либо замена установленных ранее имплантатов;
  • лечение зубной пульпы, выходящее за пределы корневого канала;
  • устанавливание защитных лент;
  • использование внутрисвязочной анестезии;
  • любые процедуры, провоцирующие истечение крови.
  • протезирование и другие виды ортопедии;
  • уколы;
  • терапия корневых каналов;
  • устранение швов;
  • снятие ортодонтических комплектующих деталей;
  • получение слепка;
  • выпадение молочных зубов;
  • покрытие зубов фторсодержащими препаратами;
  • получение рентгена.

Профилактика эндокардита при удалении зуба имеет первостепенное значение для пациентов с патологиями сердца.

Нативного клапана

Вероятность развития эндокардита нативного клапана зависит от следующих факторов:

  • степень бактериемии, которая развилась после хирургического вмешательства, и ее длительностью;
  • состояние внутреннего слоя клеток, устилающих капилляры и сосуды клапана;
  • иммунологическая реактивность бактерий.

Наибольшую опасность имеет длительная и обширная бактериемия. Профилактика эндокардита нативного клапана представляет собой полную ликвидацию попавших в кровь патогенных микроорганизмов.

Американская Ассоциация кардиологов представила перечень манипуляций, после которых требуются профилактические меры:

  • стоматологические операции;
  • удаление миндалин или аденоидов;
  • операции на желудочно-кишечном тракте;
  • расширение мочеточника;
  • процедуры по устранению варикозного расширения вен в пищеводе;
  • операции на мочевыводящем канале;
  • длительное ношение катетера мочевого пузыря;
  • удаление матки через влагалище;
  • заражение инфекциями во время родов;
  • рассечение и вывод содержимого из зараженных тканей.

В стандартных случаях назначают Амоксициллин. При непереносимости данного препарата и медикаментов пенициллиновой группы принимают Клиндамицин. Аллергикам прописывают Эритромицин. Если пероральную терапию провести невозможно, назначают Ампициллин внутримышечно или внутривенно.

Однако следует помнить, что качественно проведенная профилактика не гарантирует полную защиту от недуга.

Протезированного клапана

Воспаление протезированного клапана считается самым опасным, поэтому профилактические меры рекомендуют проводить даже при минимальном риске развития болезни.

Профилактика эндокардита после операции на сердце начинается сразу же после хирургического вмешательства и продолжается на протяжении месяца. При умеренном риске развития недуга профилактика длится две недели, при незначительном – пять дней.

  • появление бактериологических признаков после операции;
  • скопление Ц-реактивного белка больше 190 мг%;
  • если искусственное кровообращение поддерживалось дольше двух часов.
  • вживление двух клапанов;
  • скопление Ц-реактивного белка от 120 до 190 мг%.
  • вживление одного клапана;
  • отсутствие симптомов циркуляции бактерий в период хирургического вмешательства;
  • скопление Ц-реактивного белка меньше 120 мг%.

Антибактериальная профилактика осуществляется цефалоспоринами.

Рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Воспаление внутреннего слоя оболочки эндокарда может возникнуть после благополучного хирургического вмешательства в таких случаях:

  • если болезнь длилась больше полугода;
  • при острых формах эндокардита;
  • если симптомы бактериемии проявились во время операции;
  • если концентрация Ц-реактивного белка больше 90 мг%;
  • если патогенные микроорганизмы успели поразить клапан.

Для предотвращения рецидива эндокардита назначают месячный курс цефалоспоринов.

Симптомы эндокардита разных видов у взрослых и детей перечислены вот тут.

Методы лечения инфекционного эндокардита у детей вы найдете в этой публикации.

Источник: http://serdce.hvatit-bolet.ru/profilaktika-jendokardita.html

Инфекционный эндокардит операция

Инфекционный эндокардит: лечение, показания к операции

Своевременное хирургическое лечение в сочетании с антибиотикотерапией существенно снижает смертность при инфекционном эндокардите. Между тем принять решение о необходимости и сроках операции непросто, потому что существует множество факторов, влияющих на ее исход. Успех операции зависит от того, какой клапан поражен, имеются ли эмболии, сердечная недостаточность, поражение околоклапанных структур и другие осложнения. Важны также вид возбудителя, его чувствительность к антибиотикам, наличие активной инфекции. В лечении таких больных обязательно должен участвовать кардиолог.

Учитывают не только риск самой операции, но и отдаленных осложнений протезирования и антикоагулянтной терапии.

Абсолютные показания к операции при инфекционном эндокардите

Абсолютные показания к операции — нарастающая сердечная недостаточность, вызванная дисфункцией клапана, и не поддающаяся лечению инфекция с признаками поражения околоклапанных структур.

Относительные показания к операции при инфекционном эндокардите

  1. распространение инфекции на околоклапанные структуры;
  2. повторные эмболии, особенно при наличии крупных, подвижных вегетации;
  3. эндокардит, вызванный Staphylococcus aureus;
  4. грибковый эндокардит;
  5. устойчивость возбудителей к антибиотикам;
  6. рецидив инфекционного эндокардита на фоне правильного лечения.

Вызванная инфекционным эндокардитом сердечная недостаточность без операции часто заканчивается смертью. При медикаментозном лечении летальность достигает 75%, при хирургическом — 25%. Поэтому таких больных нужно оперировать, не дожидаясь тяжелых и стойких гемодинамических нарушений. Сохранение бактериемии после 3-5 суток, правильно подобранной антибиотикотерапии и другие признаки безуспешности медикаментозного лечения — показание к срочной операции.

У 10-20% больных инфекция распространяется на околоклапанные структуры, вызывая абсцессы клапанных колец, корня аорты, внутрисердечные свищи. Такие инфекции весьма устойчивы к антибиотикотерапии и тоже служат показанием к немедленной операции. При подозрении на распространение инфекции на околоклапанные структуры проводят чреспищеводную ЭхоКГ.

Раньше считалось, что обнаружение вегетации при ЭхоКГ указывает на неблагоприятный прогноз и требует неотложного хирургического вмешательства. Во многих работах, посвященных этому вопросу, отмечалось, что риск осложнений возрастает при выявлении вегетации размером 1 см и более. В последнее время эта точка зрения оспорена: одни исследователи считают, что крупные вегетации повышают только риск эмболии, но не сердечной недостаточности, другие — что сам по себе размер вегетации мало соотносится даже с риском эмболии и что надо учитывать и иные характеристики вегетации. В любом случае решение об операции не должно зависеть лишь от размера вегетации, но при повторных эмболиях на фоне крупных вегетации, устойчивых к антибиотикотерапии, операция безусловно показана.

Если сердечная недостаточность легкая и не прогрессирует, а поражение клапанов поддается антибиотикотерапии, то сначала надо завершить полный курс терапии, а потом уже решать вопрос об операции. Если же сердечная недостаточность прогрессирует или развиваются другие осложнения, то чем раньше будет выполнена операция, тем лучше. Исключение составляют лишь эмболии церебральных артерий: операция на сердце и антикоагулянтная терапия повышают риск неврологических осложнений, поэтому при эмболических инсультах операцию откладывают надней, а при внутричерепных кровоизлияниях — на срок по крайней мере вдвое больший.

«Инфекционный эндокардит: лечение, показания к операции» – статья из раздела Кардиология

/ Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит — острое или подострое воспаление клапанного и/или пристеночного эндокарда, вызываемое различными инфекционными агентами.

Инфекционный (в том числе абактериальный) эндокардит — одна из серьёзных причин смертности детей и подростков. Вариабельность и неспецифичность его клинической картины вызывают объективные трудности диагностики. Недостаточное знакомство педиатров, стоматологов и родителей с принципами профилактики инфекционного эндокардита, а также увеличение количества лиц, входящих в группы риска (наркоманы, пациенты после оперативных вмешательств на сердце, больные, находящиеся на иммуносуп-рессивной терапии, с длительной катетеризацией центральных вен и т.д.), приводят к увеличению количества случаев заболевания.

Инфекционный эндокардит может развиться на интактных клапанах (5—6%), но чаще осложняет врождённые (90%) и ревматические (3%) пороки сердца, особенно после оперативных вмешательств по их поводу.

Частота инфекционного эндокардита у детей неизвестна, однако количество больных детей постепенно увеличивается и составляет 0,55 на 1000 госпитализированных. Мальчики болеют в 2—3 раза чаще, чем девочки.

Наиболее частые возбудители инфекционного эндокардита в настоящее время — зеленящий стрептококк и золотистый стафилококк (до 80% случаев заболевания). Первый чаще вызывает заболевание на интактных, второй —

Заболевания сердечно-сосудистой системы <• 419

на повреждённых клапанах. Реже инфекционный эндокардит вызывают другие микроорганизмы: энтерококки, менинго-, пневмо- и гонококки, эпи-дермальный стафилококк, хламидии, сальмонеллы, бруцеллы, НАСЕК-груп-па (объединение нескольких грамотрицательных палочек), а также вирусы и грибы; последние два упомянутых агента вызывают «абактериальную» форму инфекционного эндокардита (около 10% случаев заболевания). При катетеризации сердца и длительном стоянии катетера в центральных венах часто выявляют синегнойную палочку, при операциях на сердце и длительной ан-тибиотикотерапии — грибы (кандиды, гистоплазмы).

Инфекционный эндокардит может быть врождённым и приобретённым.

• Врождённый эндокардит развивается при острых или обострении хронических вирусных и бактериальных инфекций у матери и представляет собой одно из проявлений септицемии.

• Приобретённый инфекционный эндокардит у детей первых 2 лет жизни возникает чаще на интактных клапанах; у детей более старшего возраста заболевание обычно развивается при наличии порока сердца (как и у взрослых). Предрасполагающим фактором к развитию инфекционного эндокардита выступает операция на сердце.

Предрасполагающие факторы выявляют приблизительно у 30% больных. Оперативные вмешательства, прежде всего на сердце, мочевом тракте и в полости рта, предшествуют развитию инфекционного эндокардита в 65% случаев.

Патогенез инфекционного эндокардита сложен и связан с несколькими факторами: изменённым иммунным ответом организма, дисплазией соединительной ткани сердца, повреждением коллагеновых структур клапанного и пристеночного эндокарда гемодинамическими и инфекционными воздействиями, нарушением реологических свойств и свёртывающей системы крови, особенностями самого возбудителя и др.

Наиболее часто инфекционный эндокардит развивается у пациентов с морфологическими дефектами структур сердца, при которых турбулентный, замедленный или усиленный ток крови приводит к изменению клапанного или предсердного эндокарда (тетрада Фалло, небольшой ДМЖП, открытый боталлов проток, коарктация аорты, пороки митрального клапана). Циркулирующий в крови инфекционный агент оседает на повреждённом или интактном эндокарде сердца и эндотелии крупных сосудов, вызывая воспалительную реакцию, расслоение богатых коллагеном краёв клапанов, отложение на них фибрина и образование тромботических масс (вегетации). Возможно и первичное тромбообразование, связанное с гемодинамическими и реологическими нарушениями (абактериальный эндокардит). В этом случае оседание микроорганизмов на уже изменённых клапанах происходит позднее.

В дальнейшем разрастающиеся вегетации могут отрываться и вызывать эмболии мелких и крупных сосудов большого и малого круга кровообращения.

420 • ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ • Глава 12

Выделяют три фазы патогенеза: инфекционно-токсическую, иммуновос-палительную и дистрофическую.

• Инфекционно-токсическая фаза формируется как ответная островоспалительная реакция макроорганизма. В этой фазе чаще выявляют бактериемию, тогда как собственно сердечные изменения выражены умеренно, заболевание протекает как острая инфекция с лихорадкой, интоксикацией, воспалительными изменениями периферической крови.

• Иммуновоспалительная фаза связана с образованием АТ как к Аг возбудителя, так и к собственным тканям и криоглобулинам. Этот процесс протекает с участием комплемента и формированием ЦИК. Эта фаза сопровождается генерализацией процесса, поражением других внутренних органов и более отчётливыми изменениями в сердце. Её рассматривают как имму-нокомплексную болезнь.

• Дистрофическая фаза проявляется хроническим воспалением эндокарда и внутренних органов, формированием пороков, отложением солей кальция в клапанных структурах, гемодинамической сердечной недостаточностью. Возможны выявление порока сердца через несколько лет после выздоровления и повторное заболевание инфекционным эндокардитом.

Классификацию инфекционного эндокардита предложил А.А. Дёмин в 1978 г. Упрощённый и модифицированный её вариант представлен в таблице 12-3.

В клинической картине ведущую роль играют три основных синдрома: ин-фекционно-токсический, кардиальный (текущий эндокардит) и тромбоэмбо-лический.

Инфекционный эндокардит, особенно стрептококковой этиологии, может начинаться постепенно — с повторных эпизодов повышения температуры тела в вечерние часы, недомогания, артралгий, миалгий, потливости, немотивированной потери массы тела. Возможно и острое начало — с гектической лихорадки, резкого нарушения общего состояния, потрясающих ознобов и про-фузных потов (чаще при инфицировании стафилококком).

• В инфекционно-токсическую фазу эндокардит может не иметь отчётливых клинических проявлений, хотя уже через несколько дней от начала заболевания можно выслушать протодиастолический шум недостаточности аортального клапана. При вторичном эндокардите меняются количество и характер шумов в области уже изменённого клапана. В этот период возможны проявления тромбоэмболии: геморрагическая сыпь, периодическая гематурия, инфаркты внутренних органов. Пятна Лукина-Либмана на конъюнктиве, пятна Джейнуэя на ладонях и стопах, полосчатые геморрагии под ногтями, свидетельствующие о васкулите, при своевременно начатом лечении возникают редко.

• В иммуновоспалительную фазу происходят генерализация иммунопатологического процесса и присоединение миокардита, а иногда и перикардита, диффузного гломерулонефрита, анемии, поражения лимфатических узлов, печени, селезёнки. Цвет кожных покровов становится серовато-желтушным

Таблица 12-3. Клиническая классификация инфекционного эндокардита*

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит — заболевание, вызываемое различными инфекционными факторами, приводящими к поражению внутренней оболочки сердца — эндокарда. Заболевание протекает в виде двух клинических форм: подострого, или затяжного, инфекционного эндокардита и острого инфекцион ного эндокардита.

Инфекционный эндокардит вызывается самыми различными микроорганизмами, такими как зеленящий стрептококк, стафилококк, сальмонеллы, синегнойная палочка и др. Эндокардит в 75 % случаев бывает вторичным, т.е. развивается на фоне уже предшествующего поражения эндокарда другими

заболеваниями (ревматизм; врожденные пороки сердца, особенно при дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке; у больных, перенесших инфаркт миокарда). Механизм развития инфекционного эндокардита в упрощенном виде может быть представлен в следующем виде. Микроорганизмы попадают в кровь через полость рта, носоглотку, верхние дыхательные пути и другие полости организма. Преходящее попадание микроорганизмов в кровь наблюдается довольно часто: например, после удаления зуба, удаления миндалин, острых респираторных заболеваний и некоторых других медицинских вмешательств (роды, аборт, катетеризация мочевого пузыря и др.). У большинства людей наличие микроорганизмов в крови бесследно проходит. Однако в случае ослабления общих защитных сил организма и (или) наличия предшествующего поражения внутренней оболочки сердца микроорганизмы фиксируются на клапанах сердца, образуя инфекционные очаги. Первоначально бактерии заселяют мелкие повреждения эндокарда, рост бактерий приводит к формированию бородавчатых разрастаний с разрушением клапана. Впоследствии частички этих разрастаний могут отрываться и разноситься током крови по всему организму, вызывая тем самым тромбоэмболии различных органов. Важную роль в развитии бактериального эндокардита играют также иммунологические нарушения, возникающие в организме в процессе инфекционного поражения эндокарда.

Начало болезни может быть постепенным. Основным симптомом заболевания является лихорадка (повышение температуры от небольшой до высокой с большими размахами в течение суток), нередко сопровождающаяся ознобом. Обычны значительная слабость, потливость, отсутствие аппетита, снижение массы тела. Характерно наличие небольших точечных кровоизлияний в области ключицы, у основания ногтевого ложа, на конъюнктиве глаза. Возможны преходящие боли в суставах, изменения концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол. По мере развития заболевания на первый план выступают признаки поражения сердца: боли в области сердца, одышка, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, иногда развитие признаков недостаточности кровообращения, отечность голеней, появление тяжести в правом подреберье (за счет увеличения печени). В дополнение следует сказать, что развитие эмболии (заноса инфицированного тромба в различные органы) может привести к возникновению абсцессов (гнойных очагов), и тогда в клинической картине заболевания начинают преобладать признаки поражения того или иного органа.

Диагноз инфекционного эндокардита может быть установлен только врачом. зачастую лишь после дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Поэтому при наличии длительно сохраняющейся лихорадки (повышения температуры более недели), при появлении высыпаний на коже и других вышеописанных симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу. Самолечение категорически неприемлемо и может иметь самые неблагоприятные последствия.

При объективном обследовании больного обращается внимание на аускультативную симптоматику со стороны сердца, а также на ее динамику (усиление шума, изменение его тембра, появление новых звуковых феноменов). Чаще происходит поражение аортального и митрального клапанов, реже — трикуспидального, очень редко — клапана легочной артерии. Следует иметь в виду, что возможны надрывы и перфорации клапанных створок, разрыв сосочковых мышц, хорд, что приводит к резкому ухудшению кровообращения. У большинства больных обнаруживается умеренное увеличение селезенки; у части больных

увеличена печень, что может быть связано как с септическим гепатитом, так и с сердечной недостаточностью. Картина крови характеризуется умеренной нормохромной анемией, без ретикулоцитоза; ускоряется СОЭ; часта тенденция к лейкопении, но может быть и нейтрофильный лейкоцитоз. При развитии тромбоэмболических осложнений лейкоцитоз может быть выраженным. Обычно выявляются диспротеинемия с увеличением гаммаглобулинов и положительный ревматоидный фактор. Поражение пичек находит свое отражение в наличии протеинурии (повышенное содержание белка в моче) и микрогематурии (наличие в моче эритроцитов). У большинства больных, не принимающих антибактериальных препаратов, обнаруживается бактеремия. Кровь на посев микроорганизмов целесообразно забирать у больных инфекционным эндокардитом на высоте лихорадки.

Течение инфекционного эндокардита зависит от целого ряда причин. Определенную роль играет вид возбудителя. Так, если эндокардит вызван стафилококками, энтерококками или пневмококками, то чаще наблюдаются множественные гнойные очаги в том или ином органе. Эндокардиты, обусловленные грибами (кандиды, гистоплазма, криптококки), могут развиваться у лиц с заболеваниями кожи: у перенесших операцию на сердце; у наркоманов, вводящих наркотики внутривенным путем; при длительном лечении антибиотиками и глюкокортикоидами. В таких случаях лечение антибиотиками оказывается неэффективным.

Установление диагноза инфекционного эндокардита является основанием для обязательной госпитализации больного. Лечение таких больных проводится только в условиях стационара. Питание больного определяют в соответствии с диетой № 15. В рационе больного эндокардитом целесообразно ограничить потребление поваренной соли и жидкости. Необходимо увеличить количество продуктов, содержащих белок (отварное мясо, рыба, творог, сыр, яйца). Важная роль отводится фруктам и овощам в связи с содержанием в них витаминов С и Р, а также калия. Показано умеренное по объему (до 1 л в сутки) питье малинового чая, меда, липового цвета. На все время лихорадочного периода назначается постельный и полупостельный режим. Показанием для расширения двигательной активности могут стать самочувствие больного, нормализация температуры и лабораторных показателей.

Лечения инфекционного эндокардита

Основой лечения инфекционного эндокардита является рациональная антибиотикотерапия; лишь ее раннее начало может привести к полному выздоровлению пациента даже без образования порока сердца. В большинстве случаев лечение приходится начинать еще до определения типа возбудителя. Целесообразно использовать комбинацию двух антибиотиков. Если нет указаний на непереносимость пенициллина, то его вводят 6 раз в сутки в суточной дозе до 20 млн ЕД и стрептомицин по 0.5 г 2 раза в сутки (через 2 нед дозу стрептомицина необходимо снизить вдвое). Такое лечение продолжается длительно: до 4—6 нед. Пенициллин можно сочетать с другими аминогликозидами (гентамицин). В случае неэффективности лечения следует либо увеличить дозу пенициллина до 40 млн ЕД в сутки, вводя его внутривенно, либо заменить его полусинтетическим пенициллином, можно в сочетании с антибиотиками цефалоспоринового ряда. В дальнейшем необходимо использовать антибиотики резерва. При наличии выраженных иммунологических нарушений показано применение глюкокортикоидов в дозе до 30 мг в сутки.

В последние годы проводится хирургическое лечение бактериального эндокардита: иссечение пораженного клапана и замена его протезом. Операция показана в тех случаях, когда, несмотря на массивную антибиотикотерапию,

подавить инфекцию не удается — и развивается тяжелая недостаточность кровообращения. При формировании порока сердца и развитии признаков недостаточности кровообращения ее лечение проводят по общим правилам с применением сердечных гликозидов, препаратов калия и мочегонных средств. Раннее и энергичное лечение антибиотиками у многих больных позволяет полностью подавить инфекционный процесс. Нелеченые больные, как правило, погибают от сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений и поражения почек. Ухудшают прогноз формирование тяжелого порока, особенно аортальной недостаточности, нечувствительность флоры к антибиотикам, а также их плохая переносимость. Состояние больных, излеченных от инфекционного эндокардита, может ухудшаться в связи с наличием порока или плохим состоянием миокарда.

В группу риска заболеваемости инфекционным эндокардитом входят в первую очередь больные ревматизмом, с врожденными пороками сердца, пролапсом митрального клапана, а также с другими заболеваниями сердца, течение которых может осложниться присоединением инфекционного процесса. Им необходимо проводить тщательную санацию очагов хронической инфекции (то же касается и больных, перенесших инфекционный миокардит), санацию зубов, лечение хронического тонзиллита, гайморита, фронтита и др. Следует предупредить больных о необходимости избегания простуд и переохлаждений, острых респираторных заболеваний. В случае же появления различных инфекционных заболеваний больные должны немедленно обратиться к врачу для проведения их квалифицированного и интенсивного лечения. В случае, если возникает потребность в какомлибо травматическом вмешательстве, таком как удаление зуба, удаление миндалин, урологические обследования, аборт и др. показано профилактическое лечение антибиотиками, которое начинают за 2 ч до вмешательства и проводят в течение нескольких дней после него.

Источник: http://heal-cardio.ru/2016/08/04/infekcionnyj-jendokardit-operacija/

Published by admin